ROMA – La malattia renale cronica oggi rappresenta un serio problema di salute pubblica. Il numero di soggetti affetti da patologie nefrologiche è in costante ascesa a causa dell’aumento dell’età della popolazione generale e delle patologie a essa correlate. La rilevanza sanitaria di questa pandemia dagli elevati costi sociali ed economici dei pazienti, che raggiunto lo stadio finale di insufficienza renale necessitano di un trattamento sostitutivo della funzione renale come la dialisi o il trapianto di rene, è ben rappresentata anche dall’elevato rischio cardiovascolare a cui i soggetti uremici sono drammaticamente esposti sin dalle fasi precoci della malattia.

Dati epidemiologici, fonte la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), dimostrano che la malattia renale cronica è una patologia molto diffusa, con una prevalenza crescente nella popolazione generale: negli USA circa il 13% della popolazione generale adulta ha evidenza di patologia renale. In Italia, lo Studio CARHES (CArdiovascular risk in Renal patients of the Health Examination Survey) della Società Italiana di Nefrologia, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità e l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, ha reso disponibili, per la prima volta in Italia, dati di prevalenza dei pazienti affetti da insufficienza renale su scala nazionale. La prevalenza è risultata del 7,5% negli uomini e del 6,5% nelle donne, con una prevalenza maggiore degli stadi iniziali.

L’insufficienza renale cronica è molto più frequente negli anziani che nei giovani: è noto come i reni siano organi con limitate capacità rigenerative, pertanto esposti a tutti i fenomeni degenerativi della senescenza. Negli ultimi decenni il numero dei pazienti “over 60” affetti da insufficienza renale è più che raddoppiato e continua ad aumentare, senza che si sia peraltro verificata una riduzione nelle classi di età inferiore. Anche se le sue cause sono moltissime, alcune malattie croniche di comune osservazione nell’anziano, come per esempio il diabete mellito, ipertensione, ostruzione delle vie urinarie e idronefrosi secondaria a ipertrofia o carcinoma della prostata, ostruzione arteriosa secondaria all’arteriosclerosi, possono causare insufficienza renale cronica o predisporre gli anziani alla sua insorgenza. Purtroppo anche la popolazione giovanile può essere colpita da patologie renali: nei giovani predominano le glomerulonefriti, le malattie ereditarie e quelle congenite.

Ma in cosa consistono e come si curano le malattie del rene? Lo abbiamo chiesto al Dott. Emiliano Staffolani, MD, PhD dell’U.O.C. DI IPERTENSIONE E NEFROLOGIA del Policlinico Universitario Tor Vergata, Roma.

«Con il termine malattia renale cronica si intendono i danni renali, spesso irreversibili, secondari a numerosi e spesso eterogenei eventi morbosi: malattie autoimmuni, dismetaboliche, vascolari, infettive, talvolta anche neoplastiche. Alcuni di essi, come le glomerulonefriti, interessano specificamente il rene, altri interessano il rene solo in quanto organo riccamente vascolarizzato e appartengono alla categoria dei fattori ezio-patogenetici del danno vascolare sistemico. Non bisogna infatti dimenticare mai che a ogni ciclo cardiaco i reni ricevono il 20-25% della gittata cardiaca e che quindi ogni giorno passano in questi organi circa 2.000 litri di sangue, con tutto ciò che questo trasporta. Senza entrare nello specifico delle malattie nefrologiche più complesse, il danno d’organo sia primitivo che secondario tende a progredire nel tempo portando a esaurimento le sue funzioni. Questa evoluzione implica due meccanismi: quelli legati alla patologia renale e quelli dovuti alla progressione naturale della malattia stessa. Semplificando: la perdita progressiva dei glomeruli, che rappresentano di fatto le unità funzionali del rene, determina un’iperfiltrazione da parte dei rimanenti glomeruli. Questi vengono pertanto esposti a usura da superlavoro, innescando un circolo vizioso in cui la progressiva riduzione del filtrato glomerulare comporta un’ulteriore perdita del filtrato stesso».

Quali sono i sintomi della malattia renale cronica? 

«Purtroppo nelle prime fasi, che possono durare anche molti anni, il paziente non nota sintomi importanti, se non una generica fatica per sforzi anche modesti, un certo grado di intolleranza ai cibi con tendenza a diminuire di peso o a essere stabilmente sotto peso. Solo fatti acuti più importanti, come le infezioni urinarie ricorrenti o le coliche renali vengono notate e ricordate. I sintomi dell’insufficienza renale cronica si sviluppano gradualmente nel tempo e possono essere confusi con quelli di altre patologie. Solitamente diventano evidenti solo quando i danni sviluppati sono difficilmente reversibili. L’aumento della pressione arteriosa, l’aumento della creatinina e dell’azotemia, nonché il riscontro di albuminuria, l’albumina nelle urine, sono i primi segni clinici e di laboratorio di questo degrado funzionale».

Quando si parla di insufficienza renale?

«Le malattie renali croniche hanno generalmente un decorso lento e insidioso che tuttavia, il più delle volte, porta nel corso di anni o decenni all’insufficienza renale cronica terminale. Con una funzionalità ridotta a circa 10-15% l’insufficienza renale viene chiamata anche “Malattia renale avanzata” o “Malattia renale cronica di stadio/grado 5″, o ” Insufficienza renale terminale”, o ancora “Malattia renale conclamata”. In questi casi si è ormai verificata una perdita irreversibile della funzione renale, tale da costringere il paziente a ricorrere alla dialisi, extracorporea o peritoneale, oppure al trapianto renale».

Quali sono le indagini di laboratorio che evidenziano eventuali patologie a carico dei reni? 

«L’esame chimico e fisico delle urine mattutine è il primo passo verso lo screening, al quale associare la misurazione della pressione arteriosa. La presenza nelle urine di proteine, solitamente albumina; di globuli rossi nel sedimento urinario; e un incremento dei valori della pressione sono un campanello di allarme cui far seguire ulteriori indagini più specifiche e mirate. Gli esami che meglio identificano la nefropatia sono, oltre l’esame delle urine, l’azotemia, la creatinina l’uricemia, gli elettroliti, l’emocromo e le clearances renali. Queste ultime, dall’inglese “to Clear” (pulire), quantificano esattamente quanto il rene riesce a depurare. Per effettuarle bisogna raccogliere le urine di un’intera giornata, diuresi delle 24 ore. Tutti questi accertamenti, associati all’esame ultrasonografico, permettono di ottenere un quadro più dettagliato della funzione renale. Nel caso che il danno renale sia appurato, si può ulteriormente approfondire l’indagine esaminando microscopicamente il tessuto renale tramite una agobiopsia che permetterà una diagnosi più specifica al microscopio».

Come si studia il rene?  ­

«Sicuramente oggi una valutazione nefrologica complessiva non può prescindere da un esame ultrasonografico dell’apparato urinario in toto. Con l’ecografia si studiano la struttura del rene, le vie urinarie e la vescica alla ricerca di alterazioni e/o neoformazioni. A scopo preventivo l’esame andrebbe ripetuto ogni anno dai 40 anni nei pazienti sani e ogni tre anni nei pazienti già uremici, essendo questi particolarmente predisposti alla formazione di cisti renali soggette a trasformazione tumorale. Inoltre, lo studio ecocolordoppler dei vasi renali attraverso la definizione di alcuni parametri, come gli indici di resistenza, permette di riconoscere nel paziente la presenza della malattia renale, specie nelle fasi iniziali, e di suggerire la terapia più appropriata al singolo caso. L’ecografo è pure necessario per effettuare la biopsia renale percutanea per il prelievo da inviare all’immuno-istopatologia».

In cosa consistono i calcoli renali?

«Il “mal della pietra” secondo Ippocrate. I calcoli sono delle piccole aggregazioni di sali minerali che si formano nel tratto urinario: la precipitazione e la successiva cristallizzazione di soluti litogeni rappresentano le due tappe fondamentali per la loro formazione. La formazione dei calcoli urinari riconosce una genesi multifattoriale nella quale fattori socio-economici, genetici, geografici, costituzionali, dietetici e metabolici possono agire in concerto. Inoltre, condizioni anatomiche che favoriscono la stasi urinaria o lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie possono contribuire alla patogenesi dell’urolitiasi. La colica renale è spesso il primo sintomo di una calcolosi delle vie urinarie. Si presenta tipicamente come un dolore acuto al fianco con irradiazione posteriore e anteriore verso il basso. Il trattamento della colica renale prevede la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei o farmaci oppiacei. L’utilizzo di una borsa di acqua calda applicata localmente può essere di ausilio. E’ consigliabile sospendere l’ingestione di liquidi durante la fase acuta. Nel caso di febbre, leucocitosi neutrofila e/o dilatazione dell’alta via escretrice, è necessario intraprendere una terapia antibiotica a largo spettro».

Come si curano le principali patologie renali? 

«Trattandole, laddove queste siano state riconosciute con ragionevole certezza, con l’assunzione di farmaci antiproteinurici, i cosiddetti “nefroprotettori”, che riducono il sovraccarico di lavoro ai glomeruli renali permettendo di ‘risparmiare’ la funzione renale residua. L’identificazione dei pazienti nelle fasi iniziali è essenziale per instaurare o implementare subito una terapia farmacologica, la cui efficacia nel rallentamento della progressione del danno renale è stata ampiamente riconosciuta ed è suggerita delle principali Linee Guida nazionali e internazionali. Oggi siamo infatti in grado di interrompere quel circolo vizioso indotto dall’ipertensione arteriosa sistemica, dall’iperperfusione glomerulare con conseguente iperfiltrazione, dalla proteinuria e dalle disfunzioni endocrino-metaboliche sistemiche come anemia, iperparatiroidismo e acidosi metabolica, scatenate dalla perdita progressiva di nefroni, prevenendo in tal modo il danno renale irreversibile. E innanzitutto un adeguato stile di vita deve essere sempre raccomandato: in generale ponendo attenzione al controllo del peso, svolgendo regolarmente un’attività fisica, riducendo l’apporto di sale e grassi, e ancora introducendo una congrua quantità di acqua, moderando l’assunzione di caffè, alcool e nicotina e, segnatamente, evitando farmaci e/o sostanze potenzialemente nefrotossiche, un esempio tra tutti gli antidolorifici non steroidei. Nei casi molto gravi di insufficienza renale, in cui la terapia medica non è più sufficiente a garantire l’equilibrio dell’organismo, diventa necessario il ricorso alla dialisi peritoneale, all’emodialisi o al trapianto».

Quali sono le prospettive future per ­la diagnosi e le nuove terapie­?

«Tra le prospettive future certamente più stimolanti abbiamo di fronte il mondo della “medicina rigenerativa”. L’ingegneria tissutale, attraverso le tecnologie delle cellule staminali e le terapie geniche, rappresenta la nuova frontiera in ambito biomedico. Questo approccio si propone di sviluppare terapie innovative e avanzate mirate alla ricostruzione dei tessuti (tissue factory) e di organi irrimediabilmente danneggiati da malattie, traumi o dal semplice invecchiamento, offrendo una nuova filosofia di approccio alla malattia: la rigenerazione biologica da parte del corpo del paziente del tessuto/organo deteriorato, anziché la sua sostituzione con una protesi o un trapianto. Inoltre procedono speditamente le sperimentazioni del rene bio-artificiale. Questo dispositivo, che verrà impiantato nei pressi dei reni e collegato ai vasi arteriosi e venosi e alla vescica del paziente, funziona con la pressione sanguigna senza la necessità di una pompa o di energia elettrica. Una delle componenti principali del rene artificiale è il nanofiltro di silicio che elimina dal sangue le tossine, i sali, alcune molecole e l’acqua in eccesso. L’altra componente fondamentale è una sorta di bioreattore che contiene le cellule tubulari renali umane incorporate in alcuni ponteggi microscopici. Queste cellule svolgono funzioni metaboliche ed endocrine. A differenza dei pazienti sottoposti a trapianti, quelli con il dispositivo artificiale non avranno bisogno di terapie immunosoppressive».

Vuole sfatare un mito o una falsa credenza al riguardo?

«Forse quella di maggiore attualità riguarda lo sviluppo di programmi di trapianto di rene tra individui con gruppo sanguigno differente (trapianto ABO incompatibile), quella più diffusa invece potrebbe essere rappresentata dal contenuto fosforico del pesce e quella più ‘sponsorizzata’ della convinzione di molte persone che più acqua si beve meglio ci si depura. E ancora ce ne sarebbero molte. Di certo è importante considerare le terapie dialitiche oggi a disposizione estremamente valide in termini di riabilitazione, essendo sia le domiciliari che le ospedaliere in grado di offrire una qualità di vita di fatto sovrapponibile a quella della popolazione di riferimento, in termini sociali, psicologici e lavorativi».